DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ Pour le Circuit


Je soussigné (Nom –Prénom)………………………………………………………………
Demeurant …………………... …………………………………………………………….
Propriétaire du véhicule (marque et type)…………………………………………………...
N° immatriculation ou N° châssis …………………………………………………………..
N° de permis de conduire ………………………………………………………………………….
Ou N° CASM ………………………………………………………………………….
Compagnie d’assurance et N° de contrat ………………………………………………………….
Ou N° licence de l’année en cours ………………………………………………………………………

Je décharge l’organisateur de toutes responsabilités en cas d’accident ou d’incident, de santé ou de
circulation, pouvant survenir aux tierces personnes, à moi-même, à mon véhicule et autres véhicules présents, à la
piste et ses abords (infrastructures, stands, pneus, murs, …).
Je renonce à toutes poursuites pénales, civiles, administratives et judiciaires envers le circuit, le personnel qui
y travaille, l’organisateur et m’engage à réparer les dégâts occasionnés sur le circuit et ses abords ou à un tiers.
Je prends l’entière responsabilité du véhicule ci-dessus, qu’il soit conduit par moi-même ou une autre
personne.
Je déclare être en possession d’un permis de conduire valide pour la conduite du véhicule ci-dessus, ou d’un
CASM et avoir une assurance en cours de validité pour le dit véhicule ou possesseur d’une licence FFM
d’entrainement ou de pilote valable pour l’année en cours. Je suis responsable et ne conduit pas sous l’emprise de
l’alcool, de drogues ou médicaments.
Personne à contacter en cas d’accident : ……………………………………………………
Tel : …………………………………………………...
Fait à…………………………………….. Le …………………......................
Certifie avoir lu et accepter les conditions générales de vente
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »

Association AD Sport Passion LA ROCHE SUR FORON (74)       Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

N° de L'association: W7420000118 - No d'annonce: 1124 -Paru le: 05/01/2009logo300

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